FARMACOTERAPIA PER IL DOLORE NEUROPATICO: REVISIONE SISTEMATICA E METANALISI

PHARMACOTHERAPY FOR NEUROPATHIC PAIN IN ADULTS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al.

Lancet Neurol; pubblicato on line il 6 gennaio 2015

In accordo con precedenti report, i risultati di questa metanalisi mostrano che l'efficacia di trattamenti farmacologici sistemici non dipende generalmente dalla causa sottostante al disturbo. Al contrario, gli effetti indesiderati possono, in una certa misura, essere dipendenti dalla causa; per esempio, farmaci con effetti avversi a carico del sistema nervoso centrale potrebbero essere tollerati meno in pazienti con lesioni proprio a livello del sistema nervoso.

RIASSUNTO

CONTESTO I nuovi trattamenti farmacologici, gli studi clinici e gli standard di qualità per la valutazione delle evidenze giustificano un aggiornamento delle raccomandazioni basate sull'evidenza per il trattamento farmacologico del dolore neuropatico. Utilizzando il sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), sono state riviste le raccomandazioni dello Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) per la terapia farmacologica del dolore neuropatico, sulla base dei risultati di una revisione sistematica e di una metanalisi.

METODI Tra aprile 2013 e gennaio 2014, il NeuPSIG dell'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore ha condotto una revisione sistematica e una metanalisi di studi randomizzati, in doppio cieco, della farmacoterapia orale e topica per il dolore neuropatico, compresi studi pubblicati in peer reviewed dal gennaio 1966, studi non pubblicati recuperati da ClinicalTrials.gov e siti web delle aziende farmaceutiche. È stato usato il numero di soggetti da trattare (number needed to treat, NNT) per alleviare il dolore del 50% come misura primaria e sono stati valutati i bias di pubblicazione; l’NNT è stato calcolato con il modello a effetti fissi di Mantel-Haenszel.

RISULTATI Nella metanalisi sono stati inclusi 229 studi. L'analisi dei bias di pubblicazione ha suggerito una sopravvalutazione del 10% degli effetti del trattamento. Gli studi pubblicati su riviste peer-reviewed riportavano effetti maggiori rispetto agli studi non pubblicati (r² 9,3%; p 0,009). I risultati dei trial erano generalmente modesti: in particolare, gli NNT combinati erano 6,4 (IC 95% 5,2-8,4) per gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, tra cui principalmente duloxetina (9 dei 14 studi); 7,7 (6,5-9,4) per pregabalin; 7,2 (5,9-9,2) per gabapentin, compreso gabapentin a rilascio prolungato ed enacarbil; 10,6 (7,4-19) per i patch ad alta concentrazione di capsaicina. Gli NNT erano inferiori per gli antidepressivi triciclici, gli oppioidi forti, tramadolo e la tossina botulinica A, e non determinati per i patch di lidocaina. Sulla base del sistema GRADE, la qualità finale delle evidenze è stata moderata o alta per tutti i trattamenti tranne per i patch di lidocaina; la tollerabilità, la sicurezza e le preferenze dei pazienti erano più alte per i farmaci topici; il costo era inferiore per antidepressivi triciclici e tramadolo. Questi risultati hanno supportato una forte raccomandazione per l'uso di antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, pregabalin e gabapentin come trattamento di prima linea nel dolore neuropatico; una raccomandazione più debole invece è stata formulata per l'uso di patch di lidocaina, patch ad alta concentrazione di capsaicina e tramadolo, e questi farmaci sono stati proposti come agenti di seconda linea; infine, una raccomandazione debole è stata formulata anche per l'uso oppioidi forti e per la tossina botulinica A, proposti come agenti di terza linea. Infine, gli agenti topici e la tossina botulinica A sono stati consigliati solo per il dolore neuropatico periferico.

INTERPRETAZIONE Questi risultati supportano la revisione delle raccomandazioni del NeuPSIG per la terapia farmacologica del dolore neuropatico. La risposta inadeguata alle terapie farmacologiche rappresenta un bisogno insoddisfatto sostanziale nei pazienti con dolore neuropatico. L’efficacia modesta, le ampie risposte al placebo, i criteri diagnostici eterogenei e una scarsa valutazione dei fenotipi rappresentano probabilmente le problematiche alla base dei modesti risultati dei trial e dovrebbero essere presi in considerazione in studi futuri.