SOVRA- E SOTTO-DOSAGGIO DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI NON ANTAGONISTI DELLA VITAMINA K IN PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE E DISFUNZIONE RENALE

NON–VITAMIN K ANTAGONIST ORAL ANTICOAGULANT DOSING IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AND RENAL DYSFUNCTION
Yao X, Shah ND, Sangaralingham LR, et al.

JAC Cardiology 2017; 69:2779-90

La prescrizione della dose inappropriata di anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K per la fibrillazione atriale era comune in questo grande studio di coorte statunitense, in cui sono stati osservati riduzioni di dosaggio inadeguate quando non c'erano indicazioni renali specifiche e fallimenti nel ridurre i dosaggi quando la disfunzione renale lo necessitava. Tali pratiche possono portare a sotto- e sovra-dosaggio di questi farmaci, che possono comprometterne la sicurezza senza migliorarne l’efficacia.

RIASSUNTO

CONTESTO La riduzione della dose di anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (non–vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOAC) è indicata nei pazienti con fibrillazione atriale (atrial fibrillation, AF) con insufficienza renale. La mancata riduzione della dose in pazienti con gravi malattie renali può aumentare il rischio di emorragia, mentre le riduzioni di dose senza indicazione consistente possono ridurre l'efficacia della prevenzione dell'ictus.

OBIETTIVI Lo scopo di questo studio era quello di indagare i pattern di dosaggio dei NOAC e gli outcome associati, cioè ictus (ictus ischemico ed embolia sistemica) ed emorragia grave nei pazienti trattati nella comune pratica clinica.

METODI Usando un ampio database amministrativo statunitense, sono stati identificati 14.865 pazienti affetti da AF che hanno iniziato la terapia con apixaban, dabigatran o rivaroxaban tra il 1° ottobre 2010 e il 30 settembre 2015. È stato esaminato l'uso di una dose standard in pazienti con indicazione renale per riduzione della dose (potenziale sovradosaggio) e l'uso di una dose ridotta quando l'indicazione renale non era presente (potenziale sottodosaggio). La valutazione degli outcome è stata effettuata in una coorte appaiata per propensity score utilizzando una regressione a rischi proporzionali di Cox.

RISULTATI Tra i 1473 pazienti con indicazione renale per la riduzione della dose, il 43,0% era potenzialmente in sovradosaggio, il quale era associato ad un più elevato rischio di emorragia grave (hazard ratio 2,19; IC 95% 1,07-4,46), ma non in modo statisticamente significativo ad ictus. Tra i 13.392 pazienti senza indicazione renale per la riduzione della dose, il 13,3% era potenzialmente sottodosato. Questo sottodosaggio era associato ad un più alto rischio di ictus (HR 4,87; 1,30-18,26) ma non in modo statisticamente significativo ad emorragia grave in pazienti trattati con apixaban, mentre non vi erano differenze statisticamente significative in pazienti trattati con dabigatran o rivaroxaban.

CONCLUSIONI Nella comune pratica clinica, le dosi prescritte di NOAC sono spesso non aderenti all'indicazione dei farmaci. Questi pattern prescrittivi possono essere associati ad una minore sicurezza (senza alcun beneficio nell'efficacia) in pazienti con malattia renale grave e ad una minore efficacia (senza alcun beneficio nella sicurezza) in pazienti con funzionalità renale normale o lievemente compromessa trattati con apixaban.