VALUTAZIONE E GESTIONE DELLE ALLERGIE ALLA PENICILLINA

EVALUATION AND MANAGEMENT OF PENICILLIN ALLERGY: A REVIEW
Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG

JAMA, pubblicato on line il 15 gennaio 2019

Molti pazienti riportano un’allergia alla penicillina, ma solo pochi di essi sviluppano reazioni clinicamente significative. Le conseguenze dell’essere considerati allergici alla penicillina includono l’uso di antibiotici alternativi che causano maggiori fallimenti terapeutici ed eventi avversi rispetto ai β lattamici, contribuendo allo sviluppo della resistenza antimicrobica. La valutazione della reale allergia alla penicillina prima di decidere di non usare questo farmaco o altri antibiotici β-lattamici è uno strumento importante per la gestione antimicrobica.

RIASSUNTO

IMPORTANZA Gli antibiotici β-lattamici sono tra gli antibiotici più sicuri e più efficaci. Molti pazienti segnalano allergie a questi farmaci che limitano il loro uso, con conseguente uso di antibiotici ad ampio spettro che aumentano il rischio di resistenza antimicrobica e di eventi avversi.

OSSERVAZIONI Circa il 10% della popolazione statunitense riporta allergie agli antibiotici β-lattamici, con tassi più elevati tra i pazienti anziani e ospedalizzati. Sebbene molti pazienti dichiarino di essere allergici alla penicillina, l'ipersensibilità alla penicillina clinicamente significativa mediata da IgE o linfociti-T è rara (<5%). Attualmente, il tasso di allergie alla penicillina mediate da IgE è in diminuzione, probabilmente a causa di un minor uso di penicilline parenterali e poiché le gravi reazioni anafilattiche all'amoxicillina orale sono rare. La risposta allergica alla penicillina mediata da IgE diminuisce nel tempo, con l'80% dei pazienti che diventa tollerante dopo un decennio. La reattività crociata tra penicillina e cefalosporine si verifica in circa il 2% dei casi, meno dell'8% riportato in precedenza. Alcuni pazienti hanno una storia clinica che suggerisce che sono a basso rischio di sviluppare una reazione allergica alla penicillina. Le situazioni a basso rischio includono pazienti con sintomi isolati non allergici, come sintomi gastrointestinali, o pazienti con solamente una storia familiare di allergia alla penicillina, sintomi di prurito senza eruzione cutanea o reazioni sconosciute remote (>10 anni), senza caratteristiche indicative di una reazione IgE-mediata. Una storia a rischio moderato comprende orticaria o altri rash pruriginosi e reazioni con caratteristiche di reazioni mediate da IgE. Una storia ad alto rischio include pazienti che hanno avuto anafilassi, test cutaneo positivo alla penicillina, reazioni ricorrenti alla penicillina o ipersensibilità a più antibiotici β-lattamici. Le conseguenze negative in termini di gestione antimicrobica ottimale dipendono dal fatto che l'allergia segnalata alla penicillina porta all'uso di antibiotici ad ampio spettro, che aumentano il rischio di resistenza antimicrobica, incluso un aumento del rischio di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina e di Enterococco resistente alla vancomicina. Gli agenti antimicrobici ad ampio spettro aumentano anche il rischio di sviluppare un'infezione da Clostridium difficile. Il ricorso ad amoxicillina è appropriato per i pazienti con storie allergiche a basso rischio. I pazienti a rischio moderato possono essere valutati con test cutaneo alla penicillina, che porta un valore predittivo negativo superiore al 95% e si avvicina al 100% quando combinato con il test ad amoxicillina. I medici che eseguono la valutazione dell'allergia alla penicillina devono identificare i metodi più appropriati in base alle loro risorse disponibili.

CONCLUSIONI Molti pazienti riferiscono di essere allergici alla penicillina, ma pochi hanno reazioni clinicamente significative. La valutazione dell'allergia alla penicillina prima della scelta di non utilizzare la penicillina o altri antibiotici β-lattamici è uno strumento importante per la gestione antimicrobica.