INTERVENTI BASATI SULL’USO DEL CELLULARE PER MIGLIORARE L’ADERENZA ALLE TERAPIE PRESCRITTE PER LA PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NEGLI ADULTI

MOBILE PHONE-BASED INTERVENTIONS FOR IMPROVING ADHERENCE TO MEDICATION PRESCRIBED FOR THE PRIMARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE IN ADULTS
Palmer MJ, Machiyama K, Woodd S, et al.

Review Cochrane Database Syst Rev 2021; 3:CD012675

Questo studio fornisce risposte relativamente poco certe sull’utilizzo del telefono cellulare come veicolo di interventi volti al miglioramento dell’aderenza ai medicinali prescritti per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari. Riguardo all’effetto di tali interventi sul colesterolo LDL, l’evidenza era di bassa certezza. Similmente, anche le evidenze relative all’effetto dell’uso del telefonino sulla pressione sanguigna erano di bassa certezza. Ci sono evidenze di moderata certezza che questo tipo di intervento non provochi danni. Sono necessari ulteriori studi per valutare l’utilità dell’utilizzo del cellulare per migliorare l’aderenza alle terapie.

RIASSUNTO

CONTESTO Le malattie cardiovascolari (cardiovascular disease, CVD) sono una delle principali cause di disabilità e mortalità a livello mondiale. La CVD precoce, fatale e non fatale, è considerata ampiamente prevenibile tramite il controllo dei fattori di rischio, mediante la modifica dello stile di vita e l’utilizzo di farmaci preventivi. Nella prevenzione primaria, le terapie ipolipemizzanti e gli antipertensivi sono efficaci nel ridurre la morbilità e la mortalità delle malattie cardiovascolari nelle persone ad alto rischio e sono, infatti, raccomandati dalle linee guida internazionali. Tuttavia, l’aderenza ai farmaci prescritti per la prevenzione delle CVD può essere carente. Approssimativamente il 9% dei casi di malattie cardiovascolari in Europa è attribuito a una scarsa aderenza ai farmaci. Interventi a basso costo, mirati al miglioramento dell’aderenza ai medicinali per la prevenzione primaria delle CVD, hanno il potenziale di ridurre la morbilità, mortalità e i costi sanitari associati alle CVD.

OBIETTIVI Stabilire l’efficacia degli interventi basati sull’uso del telefono cellulare per migliorare l’aderenza ai farmaci prescritti per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari negli adulti.

METODI E’ stata effettuata una ricerca in CENTRAL, MEDLINE, Embase e in altri due database il 7 gennaio 2020. Inoltre, è stata realizzata un’analisi anche in due registri di studi clinici il 5 febbraio 2020. Non sono state applicate restrizioni linguistiche o temporali.

CRITERI DI SELEZIONE Sono stati inclusi studi controllati randomizzati che valutassero interventi forniti, completamente o in parte, tramite cellulare per migliorare l’aderenza ai medicinali cardiovascolari prescritti per la prevenzione primaria di CVD. Sono stati inclusi solo studi con un follow up minimo di un anno, in modo tale che i risultati osservati si riferissero a comportamenti di aderenza al farmaco a lungo termine. I controlli eleggibili erano soggetti sottoposti alla cura usuale o i gruppi di controllo che non ricevevano nessun intervento mediante il telefonino.

RACCOLTA E ANALISI DEI DATI Sono state usate le procedure metodologiche standard raccomandate dalla Cochrane. I principali outcome di interesse erano misure oggettive di aderenza ai medicinali (pressione sanguigna [blood pressure, BP] e colesterolo), eventi CVD ed eventi avversi. Sono stati contattati gli autori degli studi per ulteriori informazioni quando queste non erano riportate.

RISULTATI Sono stati inclusi 14 studi con un totale di 25.633 partecipanti randomizzati. I partecipanti sono stati reclutati da assistenza sanitaria primaria, terziaria e da cliniche ambulatoriali. Gli interventi spaziavano da quelli forniti esclusivamente tramite il servizio di messaggistica breve (SMS) a quelli che prevedevano una combinazione di modalità, come SMS in aggiunta alla formazione del personale sanitario, consulenza in presenza, portapillole elettronici, materiale scritto e monitor domestici per la pressione sanguigna. Alcuni interventi miravano solo all'aderenza ai farmaci, mentre altri comprendevano anche cambiamenti nello stile di vita, come dieta ed esercizio fisico. A causa dell'eterogeneità nella natura e nella somministrazione degli interventi e delle popolazioni in studio, la maggior parte dei risultati sono stati riportati in modo narrativo, ad eccezione di due studi che erano abbastanza simili da raggrupparsi nelle metanalisi. Le evidenze raccolte   sugli esiti oggettivi di aderenza (BP e colesterolo) erano di scarsa certezza, poiché la maggior parte degli studi era ad alto rischio di bias e mostrava incoerenza negli esiti dei risultati. Due studi erano a basso rischio di bias. Tra cinque studi (arruolamento totale: 5441 partecipanti) che registravano il colesterolo LDL (LDL-C), due studi hanno trovato evidenze di un piccolo effetto benefico dell'intervento sulla riduzione di LDL-C (-5,30 mg/dL; IC 95% da -8,30 a -2,30 e -9,20 mg/dL; da -17,70 a -0,70, rispettivamente). Gli altri tre studi hanno trovato risultati che variano da una piccola riduzione (-7,7 mg/dL) a un piccolo aumento dell’LDL-C (0,77 mg/dL). Questi ultimi avevano tutti ampi intervalli di confidenza che comprendevano l’uno (nessun effetto). In 13 studi (25.166 partecipanti) che misuravano la pressione arteriosa sistolica, le stime degli effetti variavano da una grande riduzione (MD -12,45 mmHg; da -15,02 a -9,88) a un piccolo aumento (MD 2,80 mmHg, da 0,30 a 5,30). Range simili sono stati trovati anche per la pressione arteriosa diastolica, che andava da -12,23 mmHg (da 14,03 a -10,43) a 1,64 mmHg (da -0,55 a 3,83) (11 studi, 19.716 partecipanti). Quattro studi hanno mostrato benefici dell'intervento per la pressione arteriosa sistolica e diastolica con intervalli di confidenza significativi, e tra questi c'erano tutti e tre gli studi che valutavano l’automonitoraggio della pressione sanguigna con la telemedicina basata sul telefono cellulare. Il quarto trial includeva SMS e supporto del provider (con ulteriori funzionalità varie). Sette studi (19.185 partecipanti) hanno riportato la BP ‘controllata’ come outcome, e gli effetti stimati variavano da trascurabili (odds ratio [OR] 1,01; da 0,76 a 1,34) a grandi miglioramenti nel controllo della BP (OR 2,41; da 1,57 a 3,68). I tre trial di formazione dei medici o supporto decisionale combinate con SMS (con ulteriori varie funzionalità) hanno avuto intervalli di confidenza comprendenti benefici e danni, con stime puntuali vicine allo zero. Le analisi aggregate dei due trial con interventi erogati esclusivamente tramite SMS erano indicative di un beneficio scarso o nullo sulla pressione arteriosa sistolica (MD -1,55 mmHg, da -3,36 a 0,25; I²=0%) e di piccoli aumenti della pressione arteriosa controllata (OR 1,32; da 1,06 a 1,65; I²=0%). Sulla base di quattro studi (12.439 partecipanti), c'erano evidenze di certezza molto bassa (declassate due volte per imprecisione e una volta per rischio di bias) relative all'effetto dell'intervento su eventi CVD combinati (fatali e non fatali). Due studi (2535 partecipanti) hanno fornito evidenze a bassa certezza sull'effetto dell'intervento su outcome cognitivi, con poca o nessuna differenza tra i bracci dei trial nelle qualità dell'assistenza percepita e soddisfazione del trattamento. Basandosi su sei studi (8285 partecipanti), c'era un’evidenza di moderata certezza (declassata a causa del rischio di bias) che gli interventi non causassero danni. Tre studi non hanno riportato eventi avversi attribuibili all'intervento. Uno studio non ha riportato alcuna differenza nell'esperienza di effetti avversi alle statine e nessun partecipante ha riportato eventi avversi correlati all'intervento. Uno studio ha mostrato che i potenziali eventi avversi erano simili tra i gruppi. Uno studio ha riportato un numero simile di decessi in ciascun braccio, ma non ha fornito ulteriori informazioni relative a potenziali eventi avversi.

CONCLUSIONI Ci sono evidenze di bassa certezza sugli effetti degli interventi forniti tramite cellulare volti a migliorare l’aderenza ai medicinali prescritti per la prevenzione primaria di CVD. Gli studi di automonitoraggio della BP con il supporto del cellulare hanno riportato dei benefici modesti. Uno studio a basso rischio di bias ha riportato riduzioni contenute di LDL-C, ma nessun beneficio per la BP. Ci sono evidenze di moderata certezza che questi interventi non causino danni. Sono necessari ulteriori studi sugli effetti di questi interventi.