GESTIONE DEI SOGGETTI DIABETICI AD ALTO RISCHIO DI IPOGLICEMIA: UNA LINEA GUIDA PRATICA DELLA SOCIETA’ DI ENDOCRINOLOGIA

MANAGEMENT OF INDIVIDUALS WITH DIABETES AT HIGH RISK FOR HYPOGLYCEMIA: AN ENDOCRINE SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
McCall AL, Lieb DC, Gianchandani R, et al.

J Clin Endocrinol Metab, pubblicato online il 7 dicembre 2022

La Società di Endocrinologia ha pubblicato una linea guida aggiornata di pratica clinica sulla prevenzione e la gestione dell'ipoglicemia nei pazienti con diabete ad alto rischio, affrontando l'ampia varietà di avanzamenti terapeutici, come le pompe per insulina e i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio, che sono stati resi disponibili dopo la pubblicazione dell'ultima linea guida della Società, nel 2009. La nuova linea guida, sviluppata da un gruppo multidisciplinare di esperti clinici, ha affrontato 10 domande cliniche chiave riguardanti questioni attuali rilevanti per la prevenzione e il trattamento dell'ipoglicemia in pazienti adulti o pediatrici con diabete di tipo 1 o di tipo 2 in ambito ambulatoriale o ospedaliero.

RIASSUNTO

CONTESTO L'ipoglicemia nelle persone con diabete è un evento indesiderato comune (*), specialmente in coloro che assumono farmaci come insulina e sulfoniluree (SU) che li espongono a un rischio più elevato. L'ipoglicemia è associata a disagio nelle persone con diabete e nelle loro famiglie, mancata aderenza ai farmaci e ricadute negative sulla vita e sul lavoro, e porta a visite al pronto soccorso e ricoveri costosi, a morbilità e mortalità.

OBIETTIVO Rivedere e aggiornare le parti specifiche del diabete della linea guida del 2009 ”Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: Endocrine Society Clinical Practice Guideline” e affrontare le questioni recenti e in sviluppo che circondano l'ipoglicemia sia negli adulti che nei bambini che vivono con il diabete. Gli obiettivi principali sono ridurre e prevenire l'ipoglicemia.

METODI Un gruppo multidisciplinare di esperti clinici, insieme a un rappresentanti dei pazienti e metodologisti con esperienza nella sintesi delle evidenze e nello sviluppo di linee guida, ha identificato e assegnato priorità a 10 domande cliniche relative all'ipoglicemia nelle persone che vivono con il diabete. Sono state condotte revisioni sistematiche per rispondere a tutte le domande. Per valutare la certezza delle prove e formulare raccomandazioni è stata utilizzata la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

RISULTATI Il gruppo di esperti ha trovato un accorso su 10 domande specifiche per il rischio e la prevenzione di ipoglicemia nelle persone con diabete per le quali sono state formulate 10 raccomandazioni (**). La linea guida include raccomandazioni condizionali per l'uso del monitoraggio continuo del glucosio (continuous glucose monitoring, CGM) in tempo reale e di pompe per insulina guidate da algoritmi nelle persone con diabete di tipo 1 (DM1), uso di CGM per pazienti ambulatoriali con diabete di tipo 2 (DM2) ad alto rischio di ipoglicemia, uso di analoghi dell'insulina ad azione prolungata e ad azione rapida e l'inizio e la continuazione del CGM per pazienti ospedalizzati selezionati ad alto rischio di ipoglicemia. Sono state formulate forti raccomandazioni per programmi di educazione strutturata sul diabete per le persone ad alto rischio di ipoglicemia, sull’uso di preparati a base di glucagone che non richiedono la ricostituzione rispetto a quelli che lo richiedono per la gestione dell'ipoglicemia ambulatoriale grave in adulti e bambini, sull’uso di CGM in tempo reale per gli individui con DM1 che ricevono più iniezioni giornaliere e sull'uso di programmi di gestione ospedaliera della glicemia che sfruttano i dati delle cartelle cliniche elettroniche per ridurre il rischio di ipoglicemia.

CONCLUSIONI Le raccomandazioni si basano sulla considerazione di esiti critici e fattori di implementazione come la fattibilità, i valori e le preferenze delle persone con diabete. Queste raccomandazioni possono essere utilizzate per informare la pratica clinica e migliorare il sistema sanitario per questa importante complicanza per le persone che vivono con il diabete.

(*) Ipoglicemia: una delle tre principali ADR prevenibili

Le linee guida aggiornate sono particolarmente importanti considerando l'incidenza comune dell'ipoglicemia, che il US Department of Health and Human Services ha determinato essere una delle prime tre ADR.

Viene sottolineato che tra il gennaio 2007 e dicembre 2011, le visite al pronto soccorso per ipoglicemia associata alla terapia antidiabetica tra i beneficiari di Medicare hanno comportato una spesa di oltre 600 milioni di dollari.

Molte persone con DM1 o DM2 potrebbero non avvertire o riconoscere i sintomi dell'ipoglicemia, che nei casi più gravi può portare a perdita di coscienza o convulsioni, oltre a influire sulla qualità della vita, sulla vita sociale, sulla produttività lavorativa e sulla capacità di guidare in sicurezza.

La chiave per una diagnosi accurata di questi pazienti è la valutazione dei tre livelli di ipoglicemia, descritti nel Consensus Statement del 2018:

• Livello 1: glucosio <70 mg/dL (3,9 mmol/L) e ≥54 mg/dL (3,0 mmol/L). Questo livello di ipoglicemia dovrebbe allertare i pazienti che potrebbero aver bisogno di ingerire carboidrati per prevenire l'ipoglicemia progressiva.
• Livello 2: glucosio <54 mg/dL (3,0 mmol/L). Questo livello di ipoglicemia è associato ad un aumentato rischio di disfunzione cognitiva e mortalità.
• Livello 3: un evento grave caratterizzato da uno stato mentale e/o fisico alterato che richiede assistenza. Questo livello di ipoglicemia è pericoloso per la vita e richiede un trattamento di emergenza tipicamente con glucagone.

(**) Elenco delle 10 raccomandazioni

Raccomandazione 1

Si raccomanda il monitoraggio continuo della glicemia piuttosto che l'automonitoraggio mediante pungidito nei pazienti con DM1 che ricevono più iniezioni giornaliere.

Raccomandazione 2

Si suggerisce di utilizzare il monitoraggio continuo del glucosio in tempo reale e le pompe per insulina guidate da algoritmi piuttosto che le iniezioni multiple giornaliere con automonitoraggio della glicemia tre o più volte al giorno negli adulti e bambini con DM1.

Raccomandazione 3

Si suggerisce di utilizzare il monitoraggio continuo del glucosio in tempo reale piuttosto che nessun monitoraggio continuo del glucosio nei pazienti ambulatoriali con DM2 che assumono insulina e/o sulfoniluree e che sono a rischio di ipoglicemia.

Raccomandazione 4

Si suggerisce l'avvio del monitoraggio continuo del glucosio in ambiente ospedaliero nei pazienti ricoverati selezionati ad alto rischio di ipoglicemia.

Raccomandazione 5

Si suggerisce di continuare il monitoraggio personale continuo del glucosio in ambiente ospedaliero con o senza terapia con pompa insulinica guidata da algoritmo piuttosto che interromperlo.

Raccomandazione 6

Si raccomanda di utilizzare i programmi di sorveglianza e gestione glicemica ospedaliera che sfruttano i dati delle cartelle cliniche elettroniche per i pazienti ricoverati a rischio di ipoglicemia.

Raccomandazione 7

Si suggerisce di utilizzare gli analoghi dell'insulina ad azione prolungata piuttosto che l'insulina NPH (Neutral protamine Hagedorn) nei pazienti ambulatoriali adulti e pediatrici in terapia con insulina basale che sono ad alto rischio di ipoglicemia.

Raccomandazione 8

Si suggerisce di utilizzare analoghi dell'insulina ad azione rapida piuttosto che insuline umane regolari (ad azione breve) nei pazienti adulti e pediatrici in terapia con boli di insulina basale che sono ad alto rischio di ipoglicemia.

Raccomandazione 9

Si raccomanda di utilizzare un programma strutturato di educazione del paziente rispetto alla consulenza non strutturata nei pazienti ambulatoriali adulti e pediatrici con DM1 o DM2 che ricevono una terapia insulinica.

Raccomandazione 10

Si raccomanda l’uso di preparazioni di glucagone che non devono essere ricostituite rispetto a quelle che devono essere ricostituite (cioè disponibili come polvere e diluente) nei pazienti ambulatoriali con grave ipoglicemia.