DOPPIA TERAPIA ANTIAGGREGANTE SOMMINISTRATA ENTRO 72 ORE DALL’INSORGENZA DI ICTUS ISCHEMICO

DUAL ANTIPLATELET TREATMENT UP TO 72 HOURS AFTER ISCHEMIC STROKE
Ying Gao, Weiqi Chen, Yuesong Pan, et al. for the INSPIRES Investigators

N Engl J Med 2023; 389:2413-2424

Nuovi risultati di un trial clinico randomizzato hanno mostrato che clopidogrel e aspirina iniziati in combinazione entro 72 ore da un ictus sono associati a un rischio inferiore di un nuovo ictus a 90 giorni, ma presentano un rischio maggiore di sanguinamento moderato o grave rispetto ad aspirina da sola, suggerendo che il trattamento può essere somministrato passate le 24 ore dell’attuale finestra temporale per la somministrazione di terapia antiaggregante in pazienti con ictus ischemico.

RIASSUNTO

CONTESTO Il doppio trattamento antiaggregante ha dimostrato di ridurre il rischio di ictus ricorrente rispetto ad aspirina da sola quando il trattamento viene avviato precocemente (≤24 ore) dopo un ictus acuto lieve. L'effetto di clopidogrel più aspirina rispetto ad aspirina da sola somministrati entro 72 ore dall'insorgenza di un'ischemia cerebrale acuta da aterosclerosi non è stato ben studiato.

METODI In 222 ospedali in Cina, è stato condotto uno studio clinico in doppio cieco, randomizzato, controllato vs placebo, a due bracci, coinvolgendo pazienti con lieve ictus ischemico o ad alto rischio di attacco ischemico transitorio (transient ischemic attack, TIA) di presunta causa aterosclerotica che non avevano subito trombolisi o trombectomia. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale, in un rapporto 1:1, entro 72 ore dall'insorgenza dei sintomi, a ricevere clopidogrel (300 mg il primo giorno e 75 mg al giorno nei giorni 2-90) più aspirina (100-300 mg il primo giorno e 100 mg al giorno nei giorni 2-21) o un placebo di clopidogrel più aspirina (100-300 mg il primo giorno e 100 mg al giorno nei giorni 2-90). Non c'era interazione tra questa componente del disegno sperimentale a due bracci e una seconda componente che confrontava il trattamento immediato con statine e quello ritardato (non riportato qui). L'outcome primario di efficacia era il nuovo evento di ictus e l'outcome primario di sicurezza era il sanguinamento moderato o grave, entrambi valutati entro 90 giorni.

RISULTATI Sono stati arruolati complessivamente 6.100 pazienti, di cui 3.050 assegnati a ciascun gruppo di studio. Il TIA è stato l'evento di qualificazione per l'arruolamento nel 13,1% dei pazienti. Il 12,8% dei pazienti è stato assegnato a un gruppo di trattamento non più di 24 ore dopo l'insorgenza dell'ictus, mentre l'87,2% è stato assegnato dopo 24 ore ma non più di 72 ore dopo l'insorgenza dell'ictus. Un nuovo ictus si è verificato in 222 pazienti (7,3%) nel gruppo clopidogrel-aspirina e in 279 (9,2%) nel gruppo aspirina (hazard ratio 0,79; intervallo di confidenza al 95% 0,66-0,94; p=0,008). Il sanguinamento moderato o grave è avvenuto in 27 pazienti (0,9%) nel gruppo clopidogrel-aspirina e in 13 (0,4%) nel gruppo aspirina (hazard ratio 2,08; 1,07-4,04; p=0,03).

CONCLUSIONI Tra i pazienti con lieve ictus ischemico o ad alto rischio di TIA di presunta causa aterosclerotica, la terapia combinata clopidogrel-aspirina avviata entro 72 ore dall'insorgenza dell'ictus ha portato a un ridotto rischio di un nuovo ictus a 90 giorni rispetto alla terapia con aspirina da sola, ma era associato ad un rischio basso ma più elevato di sanguinamento moderato o grave. (Finanziato dalla National Natural Science Foundation of China e altri; numero di registrazione su ClinicalTrials.gov, NCT03635749.)

LIMITAZIONI Lo studio ha escluso importanti categorie di pazienti, come quelli con un ictus di presunta origine cardioembolica e con ictus di entità moderata o grave (punteggio NIHSS >5) (National Institutes of health Stroke Scale, NIHSS) e che avevano subito trombolisi o trombectomia. Più del 98% dei pazienti arruolati erano di etnia Han cinese, che presentava un tasso relativamente elevato di stenosi delle arterie intracraniche, il che potrebbe aver contribuito al beneficio della terapia antiaggregante doppia. I risultati potrebbero non essere generalizzabili ai pazienti di altre etnie con un ictus.