DOPPIA TERAPIA ANTIAGGREGANTE SOMMINISTRATA ENTRO 72 ORE DALL’INSORGENZA DI ICTUS ISCHEMICO

DUAL ANTIPLATELET TREATMENT UP TO 72 HOURS AFTER ISCHEMIC STROKE
Gao Y, Chen W, Pan Y, et al.

N Engl J Med 2023; 389:2413-2424

La combinazione di clopidogrel e aspirina iniziata entro 72 ore dall'insorgenza di ictus è associata a un rischio minore di un nuovo ictus a 90 giorni, ma presenta un rischio maggiore di emorragie moderate o gravi rispetto alla terapia con solo aspirina, secondo i nuovi risultati di un trial randomizzato, che suggeriscono che il trattamento può essere somministrato oltre l'attuale arco temporale di 24 ore per l'uso della doppia terapia antiaggregante nei pazienti con ictus ischemico. Questi risultati ampliano potenzialmente la finestra temporale per l'inizio del trattamento, anche se si sono verificati più sanguinamenti con il regime duale rispetto alla monoterapia.

RIASSUNTO

CONTESTO È stato dimostrato che il doppio trattamento antiaggregante riduce il rischio di ictus ricorrente rispetto al solo utilizzo di aspirina quando il trattamento viene iniziato precocemente (≤24 ore) dopo un ictus acuto lieve. Non è ancora stato studiato a fondo l'effetto di clopidogrel più aspirina rispetto al trattamento con solo aspirina somministrata entro 72 ore dall'insorgenza di un'ischemia cerebrale acuta dovuta ad aterosclerosi.

METODI In 222 ospedali in Cina, è stato condotto un trial in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, 2x2 fattoriale, che ha coinvolto pazienti con ictus ischemico lieve o attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio per presunta causa aterosclerotica, non sottoposti a trombolisi o trombectomia. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale, in un rapporto 1:1, entro 72 ore dall'insorgenza dei sintomi a ricevere clopidogrel (300 mg il giorno 1 e 75 mg/die nei giorni da 2 a 90) più aspirina (da 100 a 300 mg il giorno 1 e 100 mg/die nei giorni da 2 a 21) o placebo (corrispondente a clopidogrel) più aspirina (da 100 a 300 mg il giorno 1 e 100 mg/die nei giorni da 2 a 90). Non c'è stata interazione tra questa componente del disegno del trial fattoriale e una seconda parte che ha confrontato il trattamento immediato con quello ritardato con statine (non riportato qui). L'end point primario di efficacia era un nuovo ictus e l'end point primario di sicurezza era un'emorragia da moderata a grave, entrambi valutati entro 90 giorni.

RISULTATI Sono stati arruolati complessivamente 6100 pazienti, di cui 3050 assegnati a ciascun gruppo di studio. Il TIA è stato l'evento qualificante per l'arruolamento nel 13,1% dei pazienti. Il 12,8% dei pazienti è stato assegnato a un gruppo di trattamento non più di 24 ore dopo l'insorgenza dell'ictus, mentre l'87,2% è stato assegnato dopo 24 ore e non più di 72 ore dall'insorgenza dell'ictus. Un nuovo ictus si è verificato in 222 pazienti (7,3%) nel gruppo clopidogrel-aspirina e in 279 (9,2%) nel gruppo aspirina (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,94; P=0,008). Emorragie da moderate a gravi si sono verificate in 27 pazienti (0,9%) nel gruppo clopidogrel-aspirina e in 13 (0,4%) nel gruppo aspirina (HR 2,08; 1,07-4,04; P=0,03).

CONCLUSIONI Tra i pazienti con ictus ischemico lieve o TIA ad alto rischio con presunta causa aterosclerotica, la terapia combinata clopidogrel-aspirina iniziata entro 72 ore dall'insorgenza dell'ictus ha portato a un rischio inferiore di nuovo ictus a 90 giorni rispetto alla sola terapia con aspirina, ma era associata a un rischio basso ma più elevato di emorragia moderata-grave.

LIMITI DELLO STUDIO Lo studio ha escluso importanti popolazioni di pazienti come quelli con ictus di presunta origine cardioembolica e con ictus moderato o grave (punteggio NIHSS>5) e quelli che erano stati sottoposti a trombolisi o trombectomia. Oltre il 98% dei pazienti arruolati era di etnia cinese Han, con un tasso relativamente alto di stenosi delle arterie intracraniche, che potrebbe aver contribuito al beneficio della doppia terapia antipiastrinica. I risultati non possono essere generalizzati ai pazienti bianchi e neri con ictus.