INIBITORI DEL CHECKPOINT IMMUNITARIO – IL PREZZO CARDIOTOSSICO DI QUESTA CURA IMMUNITARIA CONTRO IL CANCRO

IMMUNE CHECKPOINT INHIBITORS – THE REVOLUTIONARY CANCER IMMUNOTHERAPY COMES WITH A CARDIOTOXIC PRICE
Achim A, Liblik K, Gevaert S, et al.

Trends in Cardiovascular Medicine 2024; 34(2):71-77

Gli inibitori dei checkpoint immunitari rappresentano uno sviluppo cruciale nella terapia oncologica e nella modulazione immunitaria. Nonostante il loro impatto positivo sulla cura del cancro, e' importante comprendere meglio le complicanze cardiovascolari associate, come aritmie seguite da miocardite associata ad alta mortalita', per consentire un intervento precoce. Un'accurata valutazione cardiovascolare e' cruciale per la valutazione dei pazienti oncologici in terapia con questi agenti che presentano questi tipi di sintomi e, inoltre, il futuro lavoro dovrebbe concentrarsi sui fattori predittivi per la cardiotossicita’ e su quanto rigido debba essere lo screening cardiovascolare di routine in questi pazienti.

RIASSUNTO

CONTESTO L'avvento degli inibitori dei checkpoint immunitari (Immune Checkpoint Inhibitors, ICI) ha fornito un'opzione di trattamento innovativa e rivoluzionaria per i tumori precedentemente incurabili. Tuttavia, questo importante progresso è accompagnato da uno spettro di eventi avversi cardiotossici che sono rari ma potenzialmente fatali. Le indicazioni oncologiche degli ICI stanno diventando sempre più complesse, richiedendo un monitoraggio clinico robusto per valutare le complicanze cardiovascolari. Questo si riflette nell'introduzione recente delle prime linee guida cardio-oncologiche, segno del riconoscimento da parte della comunità cardiovascolare che cerca di far fronte a questa dinamica.

OBIETTIVI Lo scopo di questa revisione è di riassumere gli effetti collaterali cardiaci degli ICI con enfasi su prevalenza, diagnosi e opzioni di trattamento.

VALUTAZIONI Miocardite. ICI funzionano compromettendo l'inibizione immunitaria. Di conseguenza, l'uso di ICI può causare eventi avversi correlati all'immunità (Immune‐related adverse events, irAEs), che prendono di mira tessuti come il miocardio. La miocardite è rara con l'uso degli ICI, verificandosi in fino al 1,8% dei pazienti. Nonostante la natura rara di questo irAE, è fondamentale riconoscerlo e gestirlo precocemente poiché la mortalità associata può arrivare fino al 50% a causa di shock cardiogeno, insufficienza cardiaca e aritmie fatali. È importante notare che l'odds ratio per la miocardite con l'uso degli ICI rispetto ad altre terapie contro il cancro è di 5,94. I tassi di prevalenza e mortalità sono più elevate con la terapia combinata. Pericardite. Anche la malattia pericardica sta emergendo come una manifestazione clinicamente significativa della cardiotossicità da ICI. Sebbene non sia comune come la miocardite, rappresenta lo 0,36% di tutti gli irEAs con un aumento fino a tre volte nei pazienti oncologici che utilizzano ICI rispetto ad altri agenti terapeutici. Include pericardite acuta, versamento pericardico e tamponamento cardiaco. Dovrebbe essere distinta dalla pericardite causata dal cancro stesso o secondaria al trattamento con chemioterapia citotossica tradizionale e radioterapia. Inoltre, per la gestione imminente, è importante diagnosticare se si tratti di una pericardite isolata o di una miopericardite. La letteratura emergente suggerisce che la malattia pericardica correlata agli ICI comporta un aumento del rischio di mortalità del 1,5 volte. Sindrome coronarica acuta. Le cellule immunitarie contribuiscono alla formazione di placche aterosclerotiche e alla progressione verso lesioni vulnerabili clinicamente sfavorevoli che possono causare infarto miocardico o ictus ischemico e gli ICI possono aumentare questo effetto. Di conseguenza, recenti studi retrospettivi hanno dimostrato che l'uso degli ICI è associato a un aumento del 4,8 volte del tasso di infarto miocardico, nonché a una progressione aumentata del volume totale della placca. L'impatto associato sulla mortalità non è chiaro, anche se la malattia coronarica ischemica è la principale causa di morte a livello globale ed è importante che i medici siano consapevoli del rischio aumentato di sindrome coronarica acuta con l'uso degli ICI.

CONCLUSIONI ICI rappresentano un importante sviluppo nell'oncoterapia e nella modulazione immunitaria. Nonostante il loro impatto positivo sulla cura del cancro, è importante comprendere meglio le complicazioni cardiovascolari associate per consentire un intervento precoce. La cardiotossicità degli ICI si manifesta più spesso come aritmie seguite da miocardite, associata a una elevata mortalità. Una valutazione cardiologica approfondita è cruciale per la valutazione dei pazienti oncologici in terapia con ICI che presentano sintomi cardiovascolari o altrimenti inspiegabili. Il lavoro futuro dovrebbe concentrarsi sui fattori predittivi della cardiotossicità e su come dovrebbe essere rigorosa la screening cardiovascolare di routine in questi pazienti.