TRATTAMENTO CON CLOPIDOGREL E RISCHIO CV DOPO INFARTO MIOCARDICO IN PAZIENTI CON E SENZA DIABETE

Association of clopidogrel treatment with risk of mortality and cardiovascular events following myocardial infarction in patients with and without diabetes
Andersson C, Lyngbæk S, Nguyen CD, et al.

JAMA 2012; 308:882-9

Analizzando i dati di quasi 60.000 pazienti che hanno avuto il primo infarto miocardico fra il 2002 e il 2009, lo studio ha dimostrato, a un anno dall’evento, un’efficacia ridotta del trattamento con clopidogrel nei diabetici. I risultati supportano quanto già noto circa l’attività piastrinica nei soggetti con diabete.

RIASSUNTO

CONTESTO Studi di farmacodinamica hanno mostrato che una elevata reattività piastrinica persistente è comune nei pazienti con diabete nonostante il trattamento con clopidogrel. Gli studi clinici non hanno dimostrato in modo convincente se i pazienti diabetici che ricevono benefici dall’uso di clopidogrel sono tanti quanto quelli senza diabete.

OBIETTIVI Valutare l'efficacia clinica associata al trattamento con clopidogrel dopo infarto del miocardio (IM) nei pazienti con diabete.

DESIGN, SETTING e PAZIENTI Grazie al recod linkage a livello individuale dei registri amministrativi nazionali danesi nel periodo 2002-2009, i pazienti che sono stati ricoverati per IM incidente e che erano sopravvissuti e non erano stati sottoposti a intervento di bypass coronarico 30 giorni dopo la dimissione, sono stati seguiti per 1 anno (al massimo fino al 31 dicembre 2009). Gli hazard ratio, aggiustati per età, sesso, comorbidità, anno solare, terapia farmacologica concomitante e interventi invasivi, associati con clopidogrel nei pazienti con e senza diabete, sono stati analizzati mediante modelli a rischi proporzionali di Cox e modelli aggiustati per propensity score.

END POINT PRIMARI Mortalità per tutte le cause, mortalità cardiovascolare e un end point composito di infarto miocardico ricorrente e di mortalità per qualsiasi causa.

RISULTATI Dei 58.851 pazienti inclusi nello studio, 7.247 (12%) avevano il diabete e 35.380 (60%) hanno ricevuto clopidogrel. In totale, 1.790 pazienti (25%) con diabete e 7.931 pazienti (15%) senza diabete hanno sviluppato l'endpoint composito. Di questi, 1.225 (17%) con diabete e 5377 (10%) senza sono morti. In totale, 978 pazienti (80%) con diabete e 4100 pazienti (76%) senza sono morti a causa di eventi di origine cardiovascolare. Per i pazienti con diabete che sono stati trattati con clopidogrel, i tassi di mortalità aggiustati (eventi/100 anni-persona) sono stati 13,4 (IC 95% 12,8-14,0) vs 29,3 (28,3-30,4) per quelli non trattati. Per i pazienti senza diabete che sono stati trattati con clopidogrel, i tassi di mortalità aggiustati erano 6,4 (6,3-6,6) vs 21,3 (21,0-21,7) per quelli non trattati. Tuttavia, nel confronto tra i pazienti con diabete vs quelli senza diabete, clopidogrel era associato a una minore efficacia per la mortalità per qualsiasi causa (HR 0,89; 0,79-1,00 vs HR 0,75; 0,70-0,80; P per l'interazione: 0,001) e per la mortalità cardiovascolare (HR 0,93; 0,81-1,06 vs HR 0,77; 0,72-0,83; P per l'interazione 0,01), ma non per l’end point composito (HR 1,00; 0,91-1,10 vs HR 0,91; 0,87-0,96; P per l'interazione 0,08). I modelli aggiustati per il propensity score hanno dato risultati simili.

CONCLUSIONE Nei pazienti con diabete rispetto ai pazienti senza diabete, l'uso del trattamento tradizionale con clopidogrel dopo infarto miocardico era associato ad una minore riduzione del rischio di morte per tutte le cause e della mortalità cardiovascolare.